Rapoartele medicale sunt nucleul înregistrării medicale a pacientului, fie pe suport hârtie, fie pe suport electronic. Un raport de consultare medicală va fi scris sau probabil dictat atunci când un medic cere altui pacient să se consulte cu privire la problema medicală specifică a pacientului. De exemplu, un internist poate consulta un pulmonolog dacă pacientul său diabetic începe să aibă dificultăți de respirație. În general, informațiile conținute în consultările medicale sunt separate în anumite rubrici. Uneori raportul de consultare poate fi sub forma unei scrisori, cu sau fără titluri.
$config[code] not foundCompletați antetul raportului sau elementele de adresă într-o literă. Acestea vor identifica medicul consultant, medicul de referință, data la care a avut loc consultarea și informațiile de identificare ale pacientului.
Începeți raportul sau corpul literei cu titlurile "Identificarea pacientului" și "Motivul pentru trimitere" sau cu un paragraf introductiv care oferă aceste informații. De exemplu, "Pacientul este o femeie diabetică în vârstă de 32 de ani, menționată pentru dificultăți de respirație".
Delineați istoricul pacientului. Utilizați mai multe rubrici, cum ar fi "Istoria bolii actuale", "Istoria medicală trecută", "Istoria chirurgicală trecută", "Medicamente", "Alergii", "Istoria familiei", "Istoria socială" și "Revizuirea sistemelor". "Revizuirea sistemelor", enumerați subtitlurile suplimentare ale sistemelor organismului (de exemplu, capul, ochii, urechile, nasul și gâtul, respirația, cardiacă, gastrointestinalul, endocrina) și orice simptome pertinente pe care pacientul le simte pentru fiecare sistem.
Descrieți examenul pacientului sub titlul "Examenul fizic". Subcapitolele din această secțiune pot include: "Aspect general", "Șeful, ochii, urechile, nasul și gâtul", "Gâtul", "Plămânii" Abdomen "," Extremități "," Piele "," Neurologice "și orice altele care pot fi pertinente. Subtitlul referitor la specialitatea consultantului va fi probabil mai detaliat decât ceilalți. Un medic poate de asemenea să aleagă să lase informații care nu sunt relevante pentru consultare. De exemplu, un ortopedist consultat pentru o eventuală fractură a piciorului ar putea să nu includă un examen de ureche în evaluarea pacientului.
Descrieți toate rezultatele testelor pertinente disponibile pentru revizuire cu titlurile "Studii de laborator" și "Studii de diagnosticare". Acestea pot include includerea valorilor de testare specifice și dacă aceste valori se află în limitele normale. Poate include și rezultatele oricăror imagini deja realizate, cum ar fi raze X sau imagistică prin rezonanță magnetică.
Utilizați titlul "Evaluare" sau "Impresie" pentru a exprima o opinie profesională a stării pacientului pe baza istoricului, examenului fizic și studiilor de laborator. Opinia profesională a consultantului va fi relativă la specialitatea sa, ținând seama de alte condiții pe care pacientul le poate avea. Un consultant poate enumera un diagnostic probabil sau mai multe diagnostice posibile. De exemplu, un alergolog de consultare ar putea avea nevoie să ia în considerare dacă o erupție cutanată a pacientului nu este cauzată de o alergie alimentară, ci de o afecțiune a pielii.
Explicați pașii necesari pentru a aborda starea pacientului cu titlul "Plan" sau "Recomandări". În exemplul de la Pasul 6, alergologul poate să comande sau să recomande medicul de referință o testare a sensibilității la alimente sau poate sugera o trimitere ulterioară la o dermatolog. Această secțiune ar trebui să indice dacă sunt necesare întâlniri de urmărire cu medicul de consultanță.
Încheiați raportul sau scrisoarea de consultare cu o propoziție sau paragraf care îi mulțumește medicului de trimitere pentru implicarea medicului consultant în îngrijirea pacientului. Informațiile de contact trebuie, de asemenea, să figureze în secțiune, dacă este necesar. Dacă raportul este o consultare în ambulatoriu, consultantul ar trebui să indice dacă va continua să-l urmeze pe pacient împreună cu medicul de trimitere.
Bacsis
Dispozitivele medicale deseori au formate și cerințe unice pentru rapoartele medicale. Păstrați un șablon în fața dvs. în timp ce dictați pentru a vă ajuta să vă păstrați gândurile ordonate și raportul dvs. pe drumul cel bun.
