Documentarea îngrijirii și tratamentului pe care fiecare pacient le primește este o datorie primordială pentru o asistentă medicală. Deși unii ar putea susține că documentația nu este la fel de importantă ca și îngrijirea directă pentru pacient, documentația adecvată ajută, de fapt, restul echipei medicale să ofere tratament eficient. Aceste informații sunt utilizate pentru planificarea și ajustarea cursului de tratament al unui pacient și pentru facturarea exactă a serviciilor. În plus, documentația protejează asistenta medicală de costurile de malpraxis. Reprezentarea corectă este esențială pentru a proteja instituția medicală și asistenții medicali de acțiuni în justiție și pentru a asigura cea mai bună îngrijire posibilă pentru pacienți.
$config[code] not foundInformație relevantă
Asistentele documentează informații de bază despre sănătate, cum ar fi semnele vitale ale pacientului, plângerile, testele medicale ordonate și rezultatele acestora. În plus, asistentele medicale pot înregistra simptome sau comportamente pe care le mărturisesc personal. Acestea ar trebui să fie observații obiective relevante pentru sănătatea pacientului, mai degrabă decât opinii subiective asupra sentimentelor sau atitudinilor pacientului. Asistentele medicale înregistrează, de asemenea, când administrează tratamente și medicamente; ordinele medicilor; și orice schimbări în starea pacientului. În timp ce diagnosticul medical al unui pacient este o parte importantă a unei diagrame complete, asistentele medicale nu fac un diagnostic; aceasta este responsabilitatea medicului.
Intrări clare și precise
Asistenții medicali trebuie să completeze intrările cu ajutorul unui text scris lizibil. Diagramele ar trebui să includă doar informații de fapt și nu opinii ale asistenților. Abrevierile ar trebui utilizate numai dacă sunt aprobate de politicile instituției medicale și trebuie utilizate în mod consecvent. Asistenții medicali trebuie să documenteze asistența cât mai curând posibil după tratament, iar diagramele trebuie să includă timpul acordat îngrijirii.
Videoclipul zilei
Ți-a fost adus de Sapling, care ți-a venit prin SaplingCorectarea erorilor
Este ilegal să modificați înregistrarea medicală a unui pacient. Dacă o asistentă medicală face o greșeală în timp ce scrie o intrare, modalitatea corectă de a corecta greșeala este să traseze o linie prin eroare și să semneze sau să inițieze schimbarea. Nu utilizați lichid de corecție pentru a șterge greșelile. În plus, asistentele medicale nu trebuie să distrugă dosarele medicale sau să facă intrări retroactive.
Considerații juridice
Diagrama adecvată nu numai că facilitează îngrijirea calității, dar diagramele pacientului sunt, de asemenea, o dovadă primară în cazurile de malpraxis medical împotriva asistentelor medicale. Fiecare stat are un statut de limitări sau o perioadă limitată de timp în care pacientul poate depune un proces. În Pennsylvania, de exemplu, statutul de limitări este de doi ani. Revizuirea diagramei permite asistentelor medicale să reamintească cazul și acțiunile pe care le-au luat și, de asemenea, permite avocaților să examineze tratamentul oferit pacienților. Dacă o asistentă medicală nu reușește să completeze corect o diagramă, ea poate fi găsită neglijentă în atribuțiile ei.
Electronic Medical Records
Unele instituții medicale folosesc înregistrări medicale electronice, care necesită aceleași pași de cartare ca și hârtiile. Asistenții medicali trebuie să se asigure că înregistrările sunt corecte și conțin toate informațiile necesare. În plus, asistentele medicale trebuie să-și protejeze parola de acces, astfel încât să nu poată fi manipulate înregistrările. După ce au introdus notele și documentația, asistenții medicali trebuie să-și salveze munca și să închidă ecranul pentru a proteja intimitatea pacientului.
